Un percorso terapeutico con una paziente che presenta un disturbo dell’alimentazione

Descrizione del caso

Nel mese di Gennaio 2008 Carla mi telefona per avere un appuntamento, poiché riferisce di avere un problema nel gestire il suo peso corporeo, afferma di sentirsi grassa e di non riuscire a dimagrire. Carla, nel colloquio telefonico, riferisce di aver avuto il mio nominativo e numero di telefono dalla dietologa con la quale collaboro e che l’ha seguita circa un anno fa per una dieta.

Il primo colloquio si svolge la prima settimana di Febbraio nel mio studio.

Chi è Carla?

Carla è una ragazza di 24 anni, nubile, è fidanzata da circa tre anni, vive con i genitori, ha una sorella sposata. Si è laureata circa due anni fa in marketing e da circa un anno e mezzo lavora come impiegata presso l’ufficio marketing di una nota ditta della sua città. La sua famiglia ha una situazione socio-economica medio alta.

Carla dice di essere stata sin da piccola una bambina robusta, come robusti del resto sono tutti i componenti della sua famiglia, ma lei a differenza della sorella, anch’essa sempre a dieta, non ha mai sopportato il suo aspetto fisico e per questo ha talvolta limitato la sua vita sociale.

Al momento Carla non vede nessun altro specialista e non segue nessuna terapia farmacologia, eccetto la dietologa, mia collaboratrice, per una dieta a cui si sta sottoponendo.

Carla ha deciso di cominciare una psicoterapia perché, nonostante abbia tentato vari tipi di diete, nell’ultimo anno sta ricominciando ad ingrassare e ha ricominciato ad assumere con maggiore frequenza dei comportamenti  che la turbano e la preoccupano. A volte mangia molto fino ad arrivare a fare delle grandi abbuffate, e in seguito a questi episodi comincia a “stare così male che poi è costretta a vomitare”.

Vive una forte angoscia quando deve entrare nei negozi di abbigliamento perché si vergogna del suo aspetto e ha la brutta sensazione di essere guardata e giudicata dalle commesse. Mi racconta anche che vive degli sbalzi di umore e ci sono dei momenti in cui si sente profondamente angosciata.

La cosa che comunque la preoccupa di più è il suo peso corporeo e quanto questa attenzione ossessiva al suo aspetto fisico la condizioni e la limiti nella vita sociale e relazionale.

Questa è l’immagine che questa persona ha di sé: ha 24 anni, fisicamente non si piace per niente, ma anche come persona trova di avere pochi aspetti interessanti. In generale si svaluta moltissimo, fa molta fatica a riconoscersi dei meriti che oggettivamente sono presenti, come l’essersi laureata in tempo con una buon punteggio e l’aver trovato un lavoro ben retribuito. Di tutti gli aspetti caratteristici e positivi della sua persona, lei non ne riconosce nessuno: è bloccata nei suoi problemi e talvolta ha la sensazione che non riuscirà mai a risolverli.

Per Carla il mondo è qualcosa di molto minaccioso dal quale si deve nascondere e difendere. Gli altri sono percepiti, da una parte come persone al di sopra di lei e sempre pronti a giudicarla negativamente, dall’altra come persone che una volta ottenuta la sua fiducia, sempre da difendere e da proteggere evitando di entrare in conflitto con loro.

Il ruolo che Carla attribuisce alla terapia è quello di aiutarla a capire le motivazioni che la spingono a fare le abbuffate con le condotte di vomito, perché secondo lei solo scoprendo le cause può arrivare a superare il problema con il cibo.

Descrizione della persona secondo i principi della Teoria della Personalità di Carl Rogers

Carl Rogers in  “Terapia Centrata sul cliente” (1951), ha elaborato la Teoria della Personalità e per meglio presentarla e spiegarla utilizza la forma di un elenco di proposizioni che vanno considerati veri e propri postulati e allo stesso tempo occasioni di riflessione e ricerca. Le proposizioni nel loro insieme, compongono una teoria del comportamento che cerca di spiegare i fenomeni riguardanti la personalità e il comportamento umano.

Dalla prima seduta ad oggi la cliente ha compiuto alcuni processi molto importanti diretti alla differenziazione e  all’autonomia. Per mostrare questi processi è opportuno parlare di lei al momento in cui si è presentata seguendo l’elenco di proposizioni elaborato da Rogers.

“L’organismo reagisce al campo così come viene vissuto e percepito. Questo campo percepito è per l’individuo la realtà.“

La realtà percepita da Carla è un ambiente ostile dal quale lei si sente fortemente minacciata e soprattutto non accettata. Sente poca e rara considerazione, e nessun tipo di riconoscimento. Carla affronta l’ambiente esterno con molta cautela, e da tutte le possibilità relazionali e sociali che conosce cerca di stare ai margini, di autotutelarsi.

Il suo tempo libero lo trascorre per lo più con il suo ragazzo.

Soprattutto sul lavoro, per esempio, considera molto le valutazioni non troppo soddisfacenti, ma evita di tenere in stretta considerazione quei pareri, anche se sono la maggioranza, che al contrario la valutano una buona professionista. Le sue aspettative sono sempre molto negative, di non adeguatezza al compito o al ruolo.

“Il comportamento è fondamentalmente l’insieme dei tentativi dell’organismo di soddisfare i propri bisogni così come esso li vive, muovendosi nel campo così come esso lo percepisce.”

Parlando di bisogni, sorge la necessità di capire quali sono stati i bisogni della cliente che sono stati soddisfatti e quali invece non lo sono stati. Tra i bisogni non soddisfatti emerge in modo palese quello della accettazione positiva e incondizionata. Questa lacuna è molto presente in lei, non accetta di sé tantissimi aspetti. Non si accetta fisicamente, non si considera meritevole di attenzioni da parte della famiglia e neppure da parte di eventuali altre figure di riferimento. Vive un profondo e costante senso di inadeguatezza.

Da adulta, invece,  ha cercato di soddisfare il suo bisogno di amore e considerazione attraverso uno stile di vita e scelte, anche lavorative, in cui lei non poteva che essere riconosciuta come meritevole. Fa un lavoro che non le piace assolutamente, e compie azioni e scelte molto importanti e faticose, allo scopo di stimolare l’interesse e il riconoscimento dai suoi cari ( ad es. non lasciare il lavoro).

Carla, da una parte, si è dovuta negare il sentimento di rabbia nei confronti dei suoi genitori, soprattutto verso il padre, che continua a ripeterle di non lasciare il lavoro perchè non si rende conto della fortuna che ha di avere un contratto a tempo indeterminato in una ditta molto nota, dall’altra, non si è data la possibilità di riconoscere il suo bisogno di autonomia e crescita esplorativa.

Tra i bisogni soddisfatti, invece, si possono trovare quelli primari, e quelli relativi alla sicurezza di tipo ambientale.

Il senso di vuoto che la cliente prova, il senso di solitudine e tristezza, ha fatto sì che si innescasse probabilmente il sintomo, il mangiare in modo incontrollato o il digiunare  rifiutandosi di mangiare. Queste modalità alimentari sembrano comparire non solo nei momento di abbattimento e solitudine, ma anche nei momenti di tensione e di ansia. La cliente, infatti, riferisce la sua difficoltà, il suo senso di inadeguatezza, la sua paura di fallire e di non riuscire a lasciare il lavoro, e, in concomitanza, la sua incapacità a controllare l’abuso di cibo.

“Le emozioni accompagnano e in genere facilitano il comportamento orientato a scopi; la qualità dell’emozione varia a seconda che si tratti di ricerca o di mera esecuzione; l’intensità dell’emozione varia a seconda che il significato attribuito al comportamento sia di preservazione o di perfezionamento dell’organismo.”

Nei primi incontri la cliente prova un senso di fallimento in molte aree della sua vita. Sente di aver fallito nelle relazioni interpersonali, in ambito lavorativo, e infine, sente di avere fallito anche in tutte le diete che ha intrapreso e non è riuscita a portare a termine.

Si sente in ansia rispetto alle prove che deve affrontare quotidianamente, perché non si percepisce all’altezza di queste.

Rispetto al suo corpo vive un profondo senso di disagio e disprezzo.

Inoltre, emerge un sentimento di vergogna nel descrivere la sua incontrollabile attitudine al cibo e quindi anche al suo relativo aumentare di peso.
In generale, la cliente vive anche un profondo senso di insoddisfazione verso di sé e soprattutto di impotenza per la sua attuale incapacità a risolvere le difficoltà che la affliggono.

“IL punto di vista migliore per comprendere il comportamento è quello che si pone all’interno dello schema di riferimento dell’individuo stesso”.

Cercando di mettersi nello schema di riferimento della cliente e ripensando alla sua storia si possono evidenziare alcuni suoi costrutti per quanto riguarda se stessa:

• “io non sono una figlia meritevole di amore e attenzioni, quindi per farmi vedere devo fare o essere molto più brava degli altri”;
• “io non sono una bella persona, quindi non merito l’amore degli altri”;
• “ posso ricevere amore solo se me lo guadagno”.

I costrutti relativi alla relazione con gli altri:

• “siccome non sono una bella persona gli altri possono solo farmi del male o giudicarmi”;
• “ se gli altri mi fanno male io sono responsabile perché me lo merito”.

I costrutti relativi al modo in cui Carla percepisce gli altri:

• “gli altri sono migliori di me”;
• “gli altri possono farmi male e io ne ho responsabilità per come sono”;
• “gli altri mi giudicano negativamente”;
• “nessuno può volermi veramente bene”;
• “la società ci impone dei modelli da seguire (il mondo è cattivo)”.

“Nell’organismo c’è una tendenza fondamentale a realizzare, conservare e sviluppare l’organismo stesso e la sua esperienza vissuta”.

La solitudine della cliente, e il lungo periodo trascorso in casa da adolescente sono stati funzionali al suo grande senso di inadeguatezza e alla paura di essere ferita.

Quindi, l’evitamento della vita sociale, se non attraverso ambiti molto ristretti, e la ricerca di altre possibilità sentimentali sono state forme di auto tutela e difesa, considerato il suo modo di percepire un mondo non in grado di accoglierla e un sé poco meritevole e adeguato per affermarsi.

La frustrazione dei suoi bisogni di accoglienza, riconoscimento, amore e affermazione sociale, le hanno fatto maturare un profondo senso di vuoto, solitudine e angoscia, tale per cui ha trovato una forma di compensazione nel cibo, o meglio nel mangiare in modo eccessivo.

Problematica clinica presentata da Carla

La cliente, come prima problematica, ha portato il proprio disagio legato al peso corporeo, e soprattutto alla incapacità di controllare la quantità e la qualità di cibo che ingerisce.

Nel periodo in cui si è rivolta a me, denunciava di avere episodi soprattutto serali in cui ingeriva una quantità eccessiva di cibo ipercalorico come gelati, dolci e carboidrati fino a “stare male”, e a indursi, poi, volontariamente, il vomito, anche per sedare la sensazione di dolore allo stomaco. Alle abbuffate seguivano stati di umore depresso, una spietata auto critica, senso di colpa, vergogna, autocolpevolizzazione e anche un sempre più consolidato senso di fallimento. Alla crescita ponderale si associava anche una continua perdita della propria autostima.

La cliente al momento delle prime sedute soffriva un continuo aumento ponderale che la inserivano all’interno della “grave obesità”, come diagnosticato in seguito dalla dietista.

Nei sei mesi che precedono l’inizio della terapia, deducendolo dal racconto della cliente, si può pensare a una forma di Bulimia Nervosa, anche se non sono presenti tutti gli aspetti, soprattutto quello riguardante la percezione della alterazione del proprio peso, che in questo caso è eccessivo fino quasi a poter compromettere la salute della ragazza.

Negli anni precedenti a questo aggravamento si può parlare di un Disturbo dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificato, nello specifico del Disturbo da Alimentazione Incontrollata.

A questo punto appare necessario approfondire, da una parte, come il DSM-IV-TR Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, (American Psychiatric Association, 2000) descrive queste due categorie diagnostiche, dall’altra, qual è la visione fenomenologia dei disturbi dell’alimentazione per la psicopatologia descrittiva (A. Sims, 2005).

Il DSM-IV-TR descrive i Disturbi dell’Alimentazione come caratterizzati dalla presenza di grossolane alterazioni del comportamento alimentare. Tra questi disturbi sono comprese le categorie specifiche della Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa.

Caratteristico della Anoressia Nervosa è il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. La Bulimia Nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di “abbuffate” seguiti dall’adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come il vomito auto indotto, l’uso di lassativi, diuretici ed altri farmaci, il digiuno o l’attività fisica praticata in maniera eccessiva. Caratteristica essenziale, comune ad entrambi i disturbi è la presenza di un’alterata percezione del peso e della propria immagine corporea. I disturbi che non soddisfano i criteri di una delle due specifiche categorie vengono classificati come Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati.

I criteri diagnostici per la Bulimia Nervosa

• Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da:
  1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
  2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazioni di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando).
• Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo;
• Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi;
• I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei;
• L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Sottotipo:

• con condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi;
• Senza condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto, o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Le persone con Bulimia Nervosa si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine e segretamente. Le abbuffate spesso terminano solo quando le persone si sentono così “piene da star male”; stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, intensa fame a seguito di una restrizione dietetica, oppure sentimenti di insoddisfazione relativi al peso, la forma del corpo o il cibo possono attivare tali comportamenti. Durante l’abbuffata vi può essere una transitoria riduzione della disforia, ma spesso fanno seguito umore depresso e spietata autocritica. Per quanto riguarda la perdita del controllo durante la crisi, può manifestarsi, invece, come incapacità di resistere all’impulso della crisi o di interromperla una volta iniziata.

Un’altra caratteristica importante della Bulimia Nervosa è il ricorso a inappropriati comportamenti compensatori, come il vomito autoindotto. Il vomito viene agito non solo per ridurre gli effetti dell’abbuffata, ossia l’aumento ponderale, ma anche per ridurre la sensazione di malessere fisico, provocato dall’eccessiva ingestione di cibo.

Di questo disturbo il DSM-IV-TR aggiunge che solitamente non comporta un aumento ponderale, anzi, di solito i soggetti sono nei limiti normali del peso.

Tra le persone che soffrono di Bulimia Nervosa si riscontra una aumentata incidenza dei sintomi depressivi, come la ridotta autostima. In alcuni casi il disturbo depressivo è precedente al disturbo alimentare, altre volte è secondario ad esso. Insieme alla Bulimia Nervosa vi è anche una alta frequenza di sintomi di ansia, come la paura delle situazioni sociali, o veri e propri Disturbi d’Ansia.

Per quanto riguarda il Disturbo di Alimentazione Incontrollata, il DSM-IV-TR parla di episodi ricorrenti di alimentazione impulsiva, associata con indicatori soggettivi e comportamentali di riduzione del controllo e di disagio significativo concernenti l’alimentazione impulsiva e dell’uso regolare dei comportamenti compensatori inappropriati , come il vomito auto indotto e l’uso di lassativi e diuretici, che sono caratteristici della Bulimia Nervosa. Gli indicatori della diminuzione del controllo comprendono il mangiare molto rapidamente, il mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, il mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non affamati, il mangiare da soli per l’imbarazzo causato dalla quantità di cibo ingerito, e il provare disgusto, colpa, o depressione dopo gli abusi di cibo. Il disagio è caratterizzato da sentimenti spiacevoli durante e dopo gli episodi di abbuffata e preoccupazione circa le conseguenze a lungo termine sulla forma e sul peso corporeo. Gli episodi devono verificarsi almeno per due giorni alla settimana per almeno sei mesi.

Le manifestazioni e i disturbi associati al Disturbi da Alimentazione Incontrollata possono esprimersi con alterazioni disforiche dell’umore, come depressione o ansia. I soggetti con queste abitudini alimentari presentano gradi variabili di obesità. La maggior parte hanno una lunga storia di tentativi ripetuti di diete, e si sentono disperati per la difficoltà nel controllare l’assunzione di cibo. Qualcuno continua a mettere in atto tentativi di ridurre l’introduzione di calorie, mentre altri rinunciano ai tentativi di stare a dieta a causa dei ripetuti fallimenti. I soggetti con queste abitudini alimentari sono mediamente obesi e hanno una storia di fluttuazione di peso più marcate rispetto ai soggetti che non hanno queste abitudini.

La differenza con la Bulimia Nervosa è rintracciabile, come prima grande manifestazione, nel fatto che non vengono sistematicamente utilizzati comportamenti compensatori inappropriato per controbilanciare gli effetti della abbuffata.

Criteri diagnostici per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata

• Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
  1. mangiare in un periodo definito di tempo ( per es. entro un periodo di due ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili;
  2. Sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio ( per es. la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).
• Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi:
  1. mangiare molto più rapidamente del normale;
  2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;
  3. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
  4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando;
  5. Sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.

• E’ presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato;

• Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi;

• L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati ( es. digiuno, uso di purganti, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

Obesità

L’obesità ha molte cause: fisiologiche, genetiche, culturali e sociali.

Per quanto riguarda i fenomeni legati all’immagine corporea nell’obesità, Kalucy (1976) considera che l’adolescenza è lo stadio critico dello sviluppo in cui appaiono i disturbi della forma e dell’esperienza del corpo.

L’obesità nell’adolescenza, determina un disgusto per se stessi e un’autodenigrazione. Essi possono evitare gli specchi ed è spesso presente in loro anche una distorsione della dimensione del corpo, che viene stimata in eccesso.

L’approccio terapeutico

Il percorso da fare insieme è stato prospettato come una esplorazione della consapevolezza di sé e non del sintomo.

E’ stato accolto il disagio relativo al mangiare incontrollato e al vivere con disagio il proprio corpo ma non c’è stata attenzione sul corpo, non è mai stato chiesto il peso, nessun riferimento di questo tipo e il lavoro terapeutico è stato concentrato sui vissuti e l’esperienza della cliente.

Successivamente ad un primo scambio di informazioni con la collega dietista, è stata lasciata a Carla la responsabilità di portare nella relazione psicoterapica i processi, le difficoltà e gli sviluppi relativi al percorso di dietoterapia.

L’approccio è stato centrato sulla cliente, è stato adottato un atteggiamento di assoluto non giudizio o di valore, soprattutto relativo al corpo; il profondo ascolto, l’accettazione e l’attenzione al fine di trasmettere un significativo riconoscimento positivo alla persona, nella sua unicità e specialità, sono stati gli elementi messi in campo.

Il lavoro con questa cliente è stato caratterizzato dalla esplorazione di emozioni relative al rapporto con la sua famiglia, al riconoscimento dei bisogni frustrati da bambina, dei bisogni attuali, alla esplorazione delle condizioni affettive che la portano al mangiare in modo eccessivo e al perdere il controllo del peso corporeo.

Il lavoro terapeutico è centrato sull’ esplorazione dei costrutti relativi a sé, al concetto che ha di se stessa per cui crede di essere destinata alla solitudine.

Parallelamente sono state recuperate le attività e gli obiettivi che le favoriscono una crescita personale e professionale, attività che aveva smesso di seguire per un forte senso di inadeguatezza che sembra invece aver cominciato a superare.

L’obiettivo terapeutico è, dunque, raggiungere una positiva accettazione di sé. Quindi una accettazione che non si basa sul peso corporeo, ma su una considerazione di sé più positiva e quindi più sicura e autonoma. Tutto questo può avvenire dopo una necessaria e ampia esplorazione di sé, una buona consapevolezza dei propri limiti come delle proprie risorse.

Obiettivi terapeutici raggiunti

Dopo le prime sedute Carla affronta il tema del suo lavoro in cui esplora i sentimenti di ambivalenza, dall’impotenza a fare meno del lavoro,  al desiderio di costruire qualcosa di più professionale e gratificante per lei.

Inoltre, parla del sentimento di colpa verso se stessa perché imprigionata all’interno di meccanismo in cui sente di non avere via d’uscita.

Da questo momento cominciano i tentativi di messa in discussione del proprio lavoro. Dapprima, cerca di capire quante siano ampie le possibilità di crescita nel suo attuale lavoro, cercando di esporsi anche in modo più propositivo. Davanti a sé trova, però, le medesime situazioni lavorative noiose e ripetitive che le ricordano che non è il tipo di lavoro adatto a lei.Dunque, è l’impotenza e l’amarezza rivolta verso se stessa di non riuscire a rinunciare comunque a questo lavoro che la accompagnano.Da questa situazione lavorativa non riesce ad uscire e spera che succeda qualcosa all’interno dell’azienda al punto che siano costretti a licenziarla.

Dopo alcune sedute in cui la frustrazione e il bisogno di un nuovo lavoro crescono, Carla continua il suo processo di cambiamento: comincia a pensare che deve essere lei a fare qualcosa e non aspettare che sia il lavoro a fare a meno di lei.

Carla in questo momento alterna fasi in cui fa passi avanti verso una maggiore autoregolazione e autoconsapevolezza, e fasi in cui rivive il senso di impotenza, di rassegnazione di colpa verso se stessa, di fallimento e di incapacità “voglio dimagrire e non faccio diete”, voglio lasciare il lavoro ma non lo faccio”, “Sento di dover dimostrare sempre quanto valgo, perché gli altri vedono solo il mio corpo… Sento di dover bluffare per dimostrare di valere”.

Tutte queste affermazioni la portano a contattare il concetto che ha di sé, costruito su un senso di amabilità e svalutazione.

Vengono esplorate le condizioni attraverso le quali Carla può sentirsi accettata e quanto queste condizioni siano legate alle esigenze del padre, alle attenzioni che lui le porge in determinate occasioni. “da quando ero piccola, mia sorella era quella brava, buona e bella, io ero la peste, la pecora nera, quella che batte i piedi… e mio padre è sempre stato legatissimo a mia sorella, parlavano e facevano tutto insieme, … di contro “quando prendevo 30 all’università o facevo qualcosa raggiungendo il massimo, mio padre comprava lo spumante”.

La cliente esplora le condizioni attraverso le quali si vive accettata dai suoi genitori e riconosce quanto queste condizioni siano diventate anche le proprie condizioni e il suo parametro di giudizio. Da questo momento entra nella relazione terapeutica la problematica del cibo.

Vengono analizzati i fattori e i sentimenti scatenanti le abbuffate e il mangiare in modo incontrollato ed emerge che queste avvengono quando si sente trascurata dal padre, dopo ogni problema o difficoltà vissuto a lavoro, per compensare il bisogno di amore frustrato.

In queste circostanze, prova un senso di vuoto, di dolore e mangia in modo incontrollato, dopodiché si sente in colpa e successivamente passa a giudicarsi e a punirsi “ti sta bene di essere grassa, se sei grassa lo meriti”.

Decide di riprendere, anche se con tantissima paura di fallire, la cura dalla Dietista.

Intraprende la dieta, è molto determinata e entusiasta, la considera anche una occasione per imparare ad alimentarsi correttamente e a per prendersi cura di sé. Questo entusiasmo non viene sostenuto dalla famiglia che le rimanda sfiducia nelle sue capacità di dimagrire. A tale scopo, Carla decide di fare una spesa personale e di evitare il più possibile di mettersi a tavola con i genitori, di consumare i pasti da sola lontana dalle vivande tentatrici della madre.

A proposito di ciò è doveroso sottolineare che la madre propone la cucina siciliana, ricca ed eccessivamente grassa, che insieme al padre ha sempre riconosciuto in Carla una incapacità a dimagrire . Quindi si osserva la tendenza della madre a metterla in tentazione e a scoraggiarla nella buona riuscita delle diete.

Carla comincia a perdere peso in modo graduale e appare molto soddisfatta; anche se vorrebbe perdere più peso e più velocemente, sente proprio il bisogno di piacersi. In parallelo alla cura del suo aspetto sembra aumentare anche la cura verso se stessa e la casa.

Si compra degli abiti dai colori luminosi e acquista dei componenti di arredo per la sua camera, tra questi ben due specchi. Ha molta paura di perdere tale entusiasmo e ricominciare a mangiare in modo eccessivo, ma allo stesso tempo porta avanti il suo impegno personale, e insieme a questo, comincia anche a tracciare dei limiti più definiti con la famiglia, sentendosi sempre meno condizionata da ciò che le dicono.

Da questo momento Carla comincia a parlare del suo rapporto con il suo ragazzo.

Dichiara di non avere più gli stessi interessi di Davide: ad esempio, lei vorrebbe cominciare a pensare ad una convivenza con lui, ma sente da parte di lui delle resistenze. “Lui va ancora all’università, gli mancano diversi esami e non pensa al futuro, io vorrei che si laureasse presto proprio per cominciare a pensare di andare a vivere insieme”. “Non so forse la mia nuova situazione di non essere più una studentessa che mi porta a riflettere su queste cose …”. Con il passare del tempo opera un distacco da lui, necessario anche se doloroso, per capire se è ancora innamorata di lui.

A livello lavorativo ha compiuto alcuni cambiamenti: non si limita più a lamentarsi del lavoro, ma ha cominciato a mandare il suo curriculum vitae rispondendo a degli annunci di altre Aziende.

Nella quindicesima seduta, prima della pausa estiva, la cliente dichiara di voler approfittare del viaggio a Roma per allontanarsi dal lavoro e distaccarsi da Davide, sembra pervasa anche da una maggiore forza e determinazione. Soprattutto nell’ambito lavorativo, si sente arrabbiata e stanca di coprire un ruolo così poco importante e denigrante, sembra che cominci a introdurre un maggiore senso di autostima nel concetto di sé, riconoscendo che per lei questo è diventato un prezzo troppo alto da pagare per poi non ottenere niente di ciò che profondamente desidera.

A Settembre, al rientro dalle ferie, Carla comincia ad assumere un atteggiamento più determinato verso alcuni aspetti, sembra molto più in contatto con i suoi bisogni e sentimenti e anche determinata a comportarsi con coerenza verso questi.

Racconta di aver cambiato anche l’aspetto della sua camera da letto: “ ho fatto pulizia di tutte le cose superflue, ho usato anche la candeggina, l’ho riordinata, non è mai stata in ordine, c’è sempre stato un gran caos, e ora, con i miei pochi mezzi ho cercato di dargli uno stile etnico”.

Facendo pulizia, buttando le cose vecchie, lavando e dando un nuovo aspetto alla sua camera, la cliente sembra metaforicamente diretta verso una nuova fase di crescita, in cui a indicare la strada sono i suoi sentimenti e il coraggio di abbandonare ciò che non la soddisfa e gratifica per riservarsi qualcosa di migliore.

A proposito di questo, Carla decide di cercare un altro lavoro in modo più assiduo per lasciare quello che ha.

La cliente sembra su una fase di auto conoscenza più profonda, e con la decisione di lasciare il lavoro sembra aver messo in moto un meccanismo di autoregolazione importante. Ma non solo. Considerato che la decisione presa le costa economicamente, per il momento accetta l’aiuto economico del padre.

Questo è un’altra grande dimostrazione di cambiamento, di flessibilità verso alcuni costrutti relativi al suo rapporto con i genitori. In questa fase non mancano i momenti di grande difficoltà in cui il cibo entra a fare da stampella.

Decide di lasciare Davide e i sentimenti di solitudine la pervadono continuamente. L’angoscia la rendono anche apatica, così non reagisce in altro modo, se non in quello che conosce meglio, mangiando in modo eccessivo.

La sera, ritrovandosi sola nella sua camera, colta da questi sentimenti, riempie il suo vuoto mangiando dolci, gelati e biscotti. Entra poi nel suo circolo vizioso di colpa e vergogna e successivo calo dell’autostima, scoraggiamento e rassegnazione.

Esplorare insieme questi comportamenti, i significati sottesi e i sentimenti relativi, la aiutano ad esserne più consapevole. Da questo momento Carla riattiva la sua capacità di autoregolazione, riprende la dieta e cambia alcune abitudini per cui evita la solitudine e anche il suo aspetto è diverso: per la prima volta arriva con un velo di trucco sul viso.

Negli ultimi incontri alcuni sintomi che la cliente ha portato nella domanda alla psicoterapia si stanno riducendo o sono proprio scomparsi.

Non ha più problemi a vedersi nuda.

Non ha più problemi ad entrare nei negozi.

Non ha problemi a farsi vedere pubblicamente, anche se il suo modo di vestire è più curato e femminile.

Ha molta più cura del suo aspetto.

Infine, il suo umore è meno esposto a situazioni depressive e riesce a tollerare meglio le condizioni stressanti e le frustrazioni, senza restare abbattuta e impotente.

Bibliografia:
•	Rogers C. R.	Psicoterapie e Relazioni Umane	Boringhieri, Torino, 1970
•	Rogers C. R.	Psicoterapia di Consultazione	Astrolabio, Roma, 1971
•	Bruch H.	Patologia del comportamento alimentare	Feltrinelli, Milano, 1977
•	Gòckel R.	Donne che Mangiano Troppo, quando il cibo serve a compensare i disagi affettivi	Universale Economica Feltrinelli, Milano, 1991
•	Apfeldorfer G.	Mangio, dunque sono. Obesità e anomalie nel comportamento alimentare	Marsilio editori, Venezia, 1993
•	Rogers C. R.	La Terapia Centrata sul Cliente	Psycho di G. Martinelli, Firenze, 1994
•	Rogers C. R.	Terapia Centrata sul Cliente	La Nuova Italia Editrice, Firenze, 1997
•	Norwood R.	Donne che Mangiano Troppo	Universale Economica Feltrinelli, Milano, 1999
•	Sims A.	Introduzione alla psicopatologia descrittiva	Raffaello Cortina Editore, Milano, 2004
•	American Psychiatric Association	DSM – IV – TR, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali	Masson S.p.a., Milano, 2005

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